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入校申し込み
【入校申込書・同意書】
【健康調査票】
貴スクールに入校したく、下記の通り申し込みます。
入校に際しては、貴スクールの主旨・目的に賛同し、下記に示す承諾事項に同意します。
学校体育程度の運動をするのに支障のない身体であることを確認し参加させます。
万一事故により怪我が発生した場合は、スポーツ障害保険の範囲においてはスクールが責任を負い、これを超えるものについては、スクール生徒本人が負うものとします。
スクールの活動中に撮影した画像・映像をスクール広報活動のためのポスター、チラシ、ホームページ、SNS 等に掲載することに同意します。
【入校申込書・同意書】
上記事項に同意しますか
同意します。
● 生徒情報
生徒氏名
生徒氏名(ふりがな)
生年月日
性別
男児
女児
身長(cm)
体重(kg)
胸囲(cm)
血液型
※身長・体重・胸囲は日本ラグビー協会の登録に必要となります。
学校・幼稚園・保育園名
● 保護者情報
保護者氏名
保護者氏名(ふりがな)
郵便番号
住所
メールアドレス
※ご入力いただいたメールアドレス宛にご案内を差し上げます。 入力間違いがないか、ご確認をお願いいたします。
電話番号1
※緊急時、連絡のとれる電話番号をご入力ください。
電話番号2
【健康調査票】
※安全にラグビーフットボールを楽しんでいただくための資料となります。
Q1. 心臓についての異常を指摘されたことはありますか。
なし
あり
年齢
-
0歳
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
11歳
12歳
13歳
14歳
15歳
「あり」の場合具体的に
Q2. 骨折や脱臼をしたことはありますか。
なし
あり
年齢
-
0歳
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
11歳
12歳
13歳
14歳
15歳
「あり」の場合具体的に
Q3. 病気や怪我で入院したことはありますか。
なし
あり
年齢
-
0歳
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
11歳
12歳
13歳
14歳
15歳
「あり」の場合具体的に
Q4. 喘息(ぜんそく)を起こしたことはありますか。
なし
あり
年齢
-
0歳
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
11歳
12歳
13歳
14歳
15歳
「あり」の場合具体的に
Q5. 食物や薬などでアレルギーを起こしたことはありますか。
なし
あり
年齢
-
0歳
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
11歳
12歳
13歳
14歳
15歳
「あり」の場合具体的に
Q6. 現在、治療中または経過観察中の病気や怪我はありますか。
なし
あり
年齢
-
0歳
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
11歳
12歳
13歳
14歳
15歳
「あり」の場合具体的に
特記事項(生徒の健康状態など、スクールへの連絡事項)
※当スクールは、個人情報を適切に管理することを社会責務と考え、個人情報に関する基本方針を定め、個人情報の保護に関する法令及びその他の規範を遵守します。
プライバシーポリシー
が適用されます。
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